Omuz Cerrahisi

Omuz eklemi, insan vücudunun en geniş hareket açıklığına sahip eklemlerinden biridir. Günlük yaşam aktivitelerinden sportif performansa kadar uzanan çok sayıda hareketin gerçekleştirilmesinde önemli rol oynar. Bu geniş hareket kapasitesi; kemik yapılar, eklem kapsülü, bağlar, kaslar, tendonlar ve çevre yumuşak dokuların birbiriyle uyumlu çalışması sayesinde sağlanır. Bununla birlikte omuzun yüksek hareket kabiliyeti, eklemi travmatik yaralanmalara, dejeneratif değişikliklere, tendon problemlerine ve instabiliteye karşı hassas hâle getirebilir.

Omuz cerrahisi; omuz eklemi ve çevresindeki kas, tendon, bağ, kıkırdak ve kemik dokuları ilgilendiren hastalıkların cerrahi tedavisini kapsayan ortopedi ve travmatoloji alanıdır. Rotator manşet yaralanmaları, omuz instabilitesi, ileri omuz artrozu, akromiyoklavikular eklem ve bağ yaralanmaları ile rotator manşet yırtığı artropatisi cerrahi değerlendirme gerektirebilen başlıca problemlerdendir.

Her omuz hastalığında cerrahi tedavi gerekli değildir. Tedavi kararı; hastanın yaşı, günlük yaşam beklentileri, mesleği, sportif aktivite düzeyi, şikâyetlerinin süresi, fizik muayene bulguları, görüntüleme sonuçları ve daha önce uygulanan konservatif tedavilere verilen yanıt birlikte değerlendirilerek planlanır.

Omuz Ekleminin Anatomisi ve Fonksiyonu

Omuz kompleksi temel olarak humerus, skapula ve klavikulanın oluşturduğu anatomik yapılar ile bunların çevresindeki kas, tendon ve bağlardan meydana gelir. Glenohumeral eklem, humerus başının skapuladaki glenoid adı verilen eklem yüzeyiyle birleşmesi sonucunda oluşur. Glenoidin görece sığ yapısı omuza geniş hareket açıklığı sağlarken eklemin stabilitesinde yumuşak dokuların önemini artırır.

Rotator manşet; supraspinatus, infraspinatus, subskapularis ve teres minör kaslarının tendonlarından oluşan fonksiyonel bir yapıdır. Bu tendonlar omuz hareketlerinin gerçekleştirilmesine katkıda bulunurken humerus başının eklem içerisinde dengeli biçimde tutulmasına da yardımcı olur.

Labrum, glenoid çevresinde bulunan fibrokartilajinöz bir yapıdır ve eklem yüzeyinin derinliğini artırarak stabiliteye katkı sağlar. Eklem kapsülü ve glenohumeral bağlar da özellikle omuzun aşırı translasyonunu sınırlayan önemli stabilizatörlerdir.

Bu yapıların herhangi birinde meydana gelen travmatik veya dejeneratif bozukluk; ağrı, hareket kısıtlılığı, kuvvet kaybı, instabilite veya fonksiyon kaybına neden olabilir.

Rotator Manşet Yaralanması

Rotator manşet yaralanmaları, omuz bölgesinde ağrı ve fonksiyon kaybının önemli nedenleri arasındadır. Yaralanmalar akut travma sonucunda ortaya çıkabileceği gibi tendonların zaman içerisinde dejenerasyona uğramasıyla da gelişebilir.

Rotator manşet patolojileri tendinopatiden kısmi kalınlıkta tendon yırtıklarına ve tam kat yırtıklara kadar geniş bir klinik spektrum gösterir. Özellikle yaşın ilerlemesiyle tendonların yapısal özelliklerinde meydana gelen değişiklikler, rotator manşet yırtığı gelişme olasılığını artırabilir.

Travmatik yırtıklar ise düşme, omuz üzerine doğrudan darbe, ağır bir yükün ani şekilde kaldırılması veya sportif yaralanmalar sonucunda meydana gelebilir.

Rotator manşet yaralanmalarında hastalar genellikle omuzun dış veya ön tarafında hissedilen ağrıdan yakınırlar. Kolun yukarı kaldırılması, baş üzeri aktiviteler, giyinme veya yüksek bir raftan eşya alma gibi hareketlerde şikâyetler belirginleşebilir. Gece ağrısı ve etkilenen omuz üzerine yatmakta güçlük de görülebilir. Daha ileri yırtıklarda omuz kuvvetinde azalma ve aktif hareketlerin gerçekleştirilmesinde belirgin güçlük ortaya çıkabilir.

Tanıda ayrıntılı fizik muayenenin yanı sıra direkt radyografi, ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) kullanılabilir. MR; yırtığın yeri, büyüklüğü, tendon retraksiyonu, kas atrofisi ve yağlı dejenerasyon gibi cerrahi planlamayı etkileyebilecek özelliklerin değerlendirilmesine yardımcı olur.

Tedavi her hasta için bireysel olarak planlanır. Bazı hastalarda aktivite düzenlenmesi, uygun ağrı kontrolü ve fizik tedavi-rehabilitasyon programlarıyla klinik iyileşme sağlanabilir. Cerrahi tedavi ise özellikle travmatik tam kat yırtıklarda, belirgin fonksiyon kaybında veya uygun konservatif tedaviye rağmen devam eden semptomlarda gündeme gelebilir.

Uygun hastalarda rotator manşet onarımı artroskopik yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Artroskopik cerrahide küçük kesilerden ekleme yerleştirilen kamera ve özel cerrahi ekipmanlar kullanılır. Yırtılmış tendon, uygun tekniklerle humerustaki anatomik yapışma bölgesine yeniden tespit edilebilir. Cerrahinin ardından tendon iyileşmesini korumak ve omuz fonksiyonlarını yeniden kazandırmak amacıyla aşamalı bir rehabilitasyon programı uygulanır.

Akromiyoklavikular Bağ Yaralanması

Akromiyoklavikular eklem, klavikulanın dış ucu ile skapulanın akromion adı verilen bölümü arasında bulunur. Özellikle temas sporları, bisiklet kazaları, yüksekten düşme veya doğrudan omuz üzerine alınan darbeler sonucunda bu bölgedeki bağlarda yaralanma meydana gelebilir.

Akromiyoklavikular eklem yaralanmaları bağ hasarının derecesine ve kemiklerin birbirine göre konumuna göre farklı seviyelerde sınıflandırılır. Hafif yaralanmalarda bağlarda gerilme veya kısmi hasar bulunurken daha ileri yaralanmalarda akromiyoklavikular ve korakoklavikular bağların bütünlüğü bozulabilir ve klavikulada belirgin yer değiştirme görülebilir.

Hastalar çoğunlukla omuzun üst kısmında lokalize ağrı, hassasiyet ve şişlik tarif eder. İleri yaralanmalarda klavikulanın dış ucunda belirginleşme veya omuz konturunda değişiklik fark edilebilir.

Tanıda fizik muayene ve direkt radyografiler önemli yer tutar. Gerektiğinde karşılaştırmalı radyografiler veya ileri görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir.

Düşük dereceli yaralanmaların önemli bir bölümü cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilebilir. Kısa süreli immobilizasyon, ağrı kontrolü ve sonrasında kontrollü hareket ve güçlendirme egzersizleri uygulanabilir. Yüksek dereceli yaralanmalarda ise hastanın yaşı, aktivite düzeyi, mesleki gereksinimleri ve yaralanmanın özellikleri dikkate alınarak cerrahi rekonstrüksiyon değerlendirilebilir.

Cerrahi tedavinin amacı klavikula ile skapula arasındaki anatomik ilişkinin ve stabilitenin yeniden sağlanmasıdır. Kullanılacak cerrahi yöntem yaralanmanın akut veya kronik olmasına ve eşlik eden doku hasarlarına göre değişebilir.

Rotator Kuff Artropatisi

Rotator kuff artropatisi, diğer adıyla rotator manşet yırtığı artropatisi, uzun süredir mevcut olan ve fonksiyonel olarak yetersiz hâle gelmiş geniş rotator manşet yırtıklarıyla ilişkili gelişebilen kompleks bir omuz problemidir.

Rotator manşetin fonksiyonunu kaybetmesi, humerus başının glenoid karşısındaki normal biyomekanik dengesinin bozulmasına neden olabilir. Zaman içerisinde humerus başının yukarı doğru yer değiştirmesi, eklem yüzeylerinde dejenerasyon ve omuz mekaniğinde ileri derecede bozulma gelişebilir.

Hastalarda kronik omuz ağrısı, hareket açıklığında azalma, güç kaybı ve günlük yaşam aktivitelerinde belirgin zorlanma görülebilir. Bazı hastalarda kolun aktif olarak kaldırılması ileri derecede kısıtlanabilir.

Tanı fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle konulur. Direkt radyografiler eklemdeki dejeneratif değişiklikleri ve humerus başının konumunu değerlendirmede önemlidir. MR veya bilgisayarlı tomografi gibi yöntemler rotator manşetin durumu, kemik yapısı ve cerrahi planlama açısından ek bilgi sağlayabilir.

Erken veya semptomların daha sınırlı olduğu durumlarda konservatif tedavi seçenekleri değerlendirilebilir. Ancak ileri eklem dejenerasyonu ve ciddi fonksiyon kaybının bulunduğu uygun hastalarda omuz protezi cerrahisi gündeme gelebilir.

Özellikle rotator manşetin fonksiyonel olarak yetersiz olduğu ileri vakalarda ters omuz protezi (reverse shoulder arthroplasty) değerlendirilen cerrahi seçeneklerden biridir. Ters omuz protezinin biyomekanik tasarımı, omuz hareketlerinde deltoid kasının fonksiyonundan daha fazla yararlanılmasını amaçlar. Bununla birlikte protez kararı yalnızca görüntüleme bulgularına göre değil; hastanın yaşı, kemik kalitesi, kas fonksiyonu, semptomların şiddeti ve fonksiyonel beklentileri dikkate alınarak verilmelidir.

Omuz Artrozu

Omuz artrozu, eklem yüzeylerini kaplayan kıkırdak dokunun zaman içerisinde bozulması ve kaybıyla karakterize dejeneratif bir eklem hastalığıdır. Glenohumeral osteoartrit ilerledikçe eklem aralığında daralma, subkondral kemikte değişiklikler ve osteofit adı verilen kemik çıkıntıları gelişebilir.

Primer osteoartrit belirgin bir öncül neden olmadan ortaya çıkabilirken travma sonrası eklem bozuklukları, tekrarlayan çıkıklar, bazı kırıklar, inflamatuvar hastalıklar veya diğer yapısal problemler sekonder artroza yol açabilir.

Omuz artrozunda ağrı çoğunlukla hareketle artar ve hastalık ilerledikçe istirahat sırasında da görülebilir. Eklem hareketlerinde kısıtlılık, sertlik, sürtünme veya takılma hissi ve günlük aktivitelerde güçlük gelişebilir. Saç tarama, giyinme, kişisel bakım ve baş üzeri hareketler hastalar için giderek daha zor hâle gelebilir.

Tanıda fizik muayene ve direkt radyografi temel değerlendirme yöntemlerindendir. Radyografilerde eklem aralığında daralma, osteofit oluşumu ve kemik yapısındaki değişiklikler incelenebilir. Cerrahi planlama gereken hastalarda bilgisayarlı tomografi glenoid kemik yapısının değerlendirilmesinde kullanılabilir. MR ise rotator manşet ve diğer yumuşak dokular hakkında bilgi sağlayabilir.

Tedavinin ilk aşamasında hastanın klinik durumuna göre aktivite düzenlenmesi, egzersiz programları, fizik tedavi ve uygun medikal tedaviler değerlendirilebilir.

İleri derecede artrozu bulunan ve konservatif yöntemlerle yeterli semptom kontrolü sağlanamayan hastalarda omuz artroplastisi gündeme gelebilir. Anatomik total omuz protezi veya ters omuz protezi arasında yapılacak seçim; rotator manşetin fonksiyonu, glenoid kemik yapısı, deformitenin derecesi ve hastaya ait diğer klinik faktörlere göre belirlenir.

Omuz İnstabilitesi ve Bankart Lezyonu

Omuz instabilitesi, humerus başının glenoid üzerindeki normal anatomik konumunu koruyamaması veya tekrarlayan biçimde aşırı translasyon göstermesi olarak tanımlanabilir. Omuz çıkıkları özellikle genç ve aktif bireylerde travma sonrasında gelişebilir.

Travmatik anterior omuz çıkığında humerus başı genellikle glenoidin ön tarafına doğru yer değiştirir. Bu sırada glenoidin ön-alt bölümündeki labrumun kemikten ayrılması sonucunda Bankart lezyonu meydana gelebilir. Bazı hastalarda humerus başında Hill-Sachs lezyonu veya glenoid kemik kaybı gibi ek patolojiler de bulunabilir.

İlk omuz çıkığı sonrasında bazı hastalarda tekrarlayan çıkıklar veya çıkacakmış hissi gelişebilir. Özellikle genç yaşta ilk çıkığını yaşayan, temas veya baş üzeri sporlarla ilgilenen bireylerde tekrarlayan instabilite açısından ayrıntılı değerlendirme önem taşır.

Hastalar omuzun belirli pozisyonlarında güvensizlik, ani hareketlerden kaçınma, çıkma hissi veya tekrarlayan çıkık ataklarından yakınabilir. Fizik muayenede instabilitenin yönünü ve derecesini değerlendirmeye yönelik özel testler uygulanır.

MR ve gerektiğinde MR artrografi labrum, kapsül ve diğer yumuşak dokuların değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Tekrarlayan çıkıklarda kemik kaybının miktarını belirlemek için bilgisayarlı tomografi kullanılabilir. Glenoid kemik kaybı ve humeral kemik defektlerinin değerlendirilmesi cerrahi yöntemin belirlenmesinde önemlidir.

Cerrahi gerektiren uygun hastalarda artroskopik Bankart onarımı uygulanabilir. Bu işlem sırasında ayrılmış labrum ve kapsül dokusu özel implantlar yardımıyla anatomik bölgesine yeniden tespit edilir. Belirgin kemik kaybının veya ek risk faktörlerinin bulunduğu hastalarda ise farklı stabilizasyon yöntemleri gerekebilir.

Cerrahi yöntemin seçimi yalnızca Bankart lezyonunun varlığına göre yapılmaz. Hastanın yaşı, spor aktivitesi, çıkık sayısı, glenoid kemik kaybı, Hill-Sachs lezyonunun özellikleri ve daha önce geçirilmiş cerrahiler birlikte değerlendirilir.

Osteogenezis İmperfekta (Cam Kemik Hastalığı) ve Omuz Bölgesi

Osteogenezis imperfekta, halk arasında “cam kemik hastalığı” olarak bilinen ve başta kemik dokusu olmak üzere bağ dokusunu etkileyen genetik bir hastalık grubudur. Hastalık farklı klinik tiplerde görülebilir ve kemik kırılganlığında artış en karakteristik özelliklerinden biridir.

Osteogenezis imperfekta doğrudan yalnızca omuz eklemine ait bir hastalık değildir. Ancak kemik kalitesindeki bozukluk nedeniyle humerus, klavikula ve omuz kuşağını oluşturan diğer kemiklerde kırık ve deformite riski artabilir. Tekrarlayan kırıklar, deformiteler ve eklem çevresindeki biyomekanik değişiklikler zaman içerisinde üst ekstremite fonksiyonlarını etkileyebilir.

Bu hastalarda ortopedik değerlendirme standart kemik yapısına sahip bireylerden farklı özellikler gösterebilir. Kemik kalitesi cerrahi tespit yöntemlerini ve implant seçimini doğrudan etkileyebileceğinden olası bir cerrahi girişimin ayrıntılı biçimde planlanması gerekir.

Tedavide hastalığın tipi, yaş, kırık öyküsü, deformitenin derecesi ve fonksiyonel durum dikkate alınır. Gerektiğinde ortopedi, pediatri, genetik, endokrinoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi farklı disiplinlerin birlikte değerlendirmesi önem kazanabilir.

Omuz veya üst ekstremiteyi ilgilendiren kırık ve deformitelerde tedavinin temel amacı yalnızca radyolojik iyileşme değil; mümkün olan en güvenli şekilde fonksiyonun korunması ve günlük yaşam aktivitelerinin sürdürülebilmesidir.

Omuz Cerrahisinde Artroskopik Yöntemler

Omuz artroskopisi, omuz ekleminin küçük kesiler aracılığıyla kamera sistemi kullanılarak görüntülenmesini ve belirli patolojilerin cerrahi olarak tedavi edilmesini sağlayan minimal invaziv bir yöntemdir.

Rotator manşet onarımı, Bankart lezyonlarının tedavisi ve bazı eklem içi problemlerin cerrahisinde artroskopik tekniklerden yararlanılabilir. Artroskopi sırasında eklem içi yapılar büyütülmüş görüntü altında değerlendirilebilir ve aynı seansta birden fazla patolojiye müdahale edilmesi mümkün olabilir.

Ancak artroskopik cerrahi her omuz hastalığı için uygun değildir. İleri derecede eklem dejenerasyonu, belirgin kemik kaybı veya protez gerektiren hastalıklarda açık cerrahi yöntemler gerekli olabilir. Cerrahi yaklaşım, mevcut patoloji ve hastanın bireysel özellikleri doğrultusunda belirlenir.

Omuz Protezi Cerrahisi

Omuz protezi cerrahisi, ileri eklem hasarı bulunan ve uygun cerrahi dışı tedavilere rağmen ağrı ve fonksiyon kaybı devam eden seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.

Anatomik total omuz protezinde omuz ekleminin doğal anatomisine benzer bir yapı oluşturulması hedeflenir ve rotator manşetin fonksiyonel olması önemli bir faktördür.

Ters omuz protezinde ise eklemin mekanik düzeni değiştirilerek özellikle rotator manşetin ciddi şekilde yetersiz olduğu belirli hasta gruplarında deltoid kasından daha etkin şekilde yararlanılması amaçlanır.

Hangi protez türünün uygun olduğuna karar verilirken hastanın yaşı, kemik kalitesi, glenoid anatomisi, rotator manşet bütünlüğü, geçirilmiş cerrahiler ve günlük yaşam beklentileri birlikte değerlendirilir.

Omuz Cerrahisi Sonrası Rehabilitasyon

Omuz cerrahisinin başarısı yalnızca gerçekleştirilen cerrahi işlemle ilişkili değildir. Ameliyat sonrasında uygulanan rehabilitasyon programı da tedavinin önemli bir parçasıdır.

Rehabilitasyonun içeriği yapılan cerrahi işleme göre önemli ölçüde değişebilir. Rotator manşet onarımı sonrasında onarılan tendonun kemiğe biyolojik olarak iyileşmesi için belirli bir süre korunması gerekebilir. Bankart onarımında kapsül ve labrum dokusunun iyileşmesi dikkate alınırken omuz protezi sonrasında farklı bir rehabilitasyon protokolü uygulanabilir.

İlk dönemde omuz askısı kullanılması gerekebilir. Daha sonraki aşamalarda kontrollü pasif hareketler, aktif yardımlı hareketler, aktif hareketler ve kas güçlendirme egzersizlerine kademeli olarak geçilebilir.

Hastanın rehabilitasyon sürecinde önerilen hareket sınırlarına uyması önemlidir. Gereğinden erken ve kontrolsüz yüklenme onarılan dokular üzerinde aşırı stres oluşturabileceği gibi gereğinden uzun hareketsizlik de eklem sertliğine katkıda bulunabilir. Bu nedenle rehabilitasyon programı yapılan cerrahi işlem ve hastanın iyileşme özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir.

Omuz Hastalıklarında Ne Zaman Ortopedik Değerlendirme Gerekebilir?

Travma sonrasında ortaya çıkan şiddetli omuz ağrısı, omuzda şekil bozukluğu, kolun kaldırılamaması, belirgin kuvvet kaybı, tekrarlayan omuz çıkıkları veya uzun süre devam eden hareket kısıtlılığı ayrıntılı ortopedik değerlendirme gerektirebilir.

Özellikle travma sonrasında ani gelişen fonksiyon kaybında rotator manşet yırtıkları, kırıklar, çıkıklar ve bağ yaralanmaları açısından değerlendirme yapılması önemlidir.

Kronik omuz ağrısında ise tek başına ağrının bulunduğu noktaya göre tanı koymak mümkün değildir. Rotator manşet problemleri, eklem dejenerasyonu, instabilite, akromiyoklavikular eklem hastalıkları ve bazı boyun kaynaklı problemler benzer yakınmalara neden olabilir. Bu nedenle tanı; hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve gerekli görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesiyle oluşturulur.

Omuz Cerrahisinde Tedavi Planlaması

Modern omuz cerrahisinde temel yaklaşım, görüntüleme sonuçlarını tek başına tedavi etmek yerine hastanın klinik bulgularıyla uyumlu patolojiyi belirlemektir. Örneğin MR görüntülemesinde saptanan her rotator manşet yırtığı cerrahi gerektirmediği gibi her omuz instabilitesi de aynı cerrahi yöntemle tedavi edilmez.

Benzer şekilde omuz artrozunun radyolojik olarak ileri görünmesi tek başına protez cerrahisi için yeterli olmayabilir. Hastanın ağrı düzeyi, günlük yaşamındaki fonksiyon kaybı, hareket açıklığı, beklentileri ve daha önce uygulanan tedaviler karar sürecinin önemli parçalarıdır.

Bu nedenle omuz cerrahisinde tedavi planlaması kişiye özgüdür. Cerrahi dışı yöntemlerden artroskopik girişimlere, bağ ve tendon rekonstrüksiyonlarından omuz protezi cerrahisine kadar farklı tedavi seçenekleri bulunmaktadır.

Doğru tedavi yaklaşımının belirlenmesinde ayrıntılı klinik değerlendirme, uygun görüntüleme yöntemlerinin kullanılması ve hastanın bireysel özelliklerinin göz önünde bulundurulması temel önem taşır.